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La naturaleza multidireccional de la enfermedad mental, la enfermedad crónica y el sueño

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El ciclo de sueño y vigilia es una de las funciones más integrales e intrincadas de la vida humana, y comprende una serie compleja de interacciones entre los circuitos neurales, los neurotransmisores y las hormonas.1 El sueño está alineado con el ciclo día/noche de la tierra, y una alteración en la homeostasis del sueño está relacionada de manera inherente con el bienestar de una persona, lo que incluye su salud mental y física.2 Una calidad de sueño deficiente está asociada con un mayor índice de síntomas de depresión en personas sanas, y las alteraciones del sueño son frecuentes en trastornos del estado de ánimo como la depresión mayor.2 En un estudio poblacional realizado en 2021 en adultos de Estados Unidos se descubrió que un sueño inadecuado estaba asociado con un aumento significativo de las posibilidades de desarrollar estrés mental después de controlar las variables de confusión.3 

Los patrones de sueño disfuncionales también pueden afectar el desarrollo de enfermedades crónicas, y viceversa, ya que la relación entre el sueño, la salud mental y la salud física a menudo es multidireccional.4-7 De hecho, algunas investigaciones indican que los pacientes con enfermedad mental grave tienen una expectativa de vida entre 10 y 20 años menor que la población general, principalmente debido a una enfermedad crónica física.8,9 No obstante, aunque los investigadores saben que el sueño es un proceso de restauración y recuperación, no queda del todo claro si la duración del sueño se ve afectada por factores de salud mental como consecuencia de una enfermedad crónica o por la expresión patológica de la enfermedad crónica en sí.5 

Algunas investigaciones sugieren que una inflamación de bajo grado puede promover cambios en los componentes celulares de la barrera hematoencefálica, particularmente en las células endoteliales cerebrales.10 En un reciente estudio se evaluó si la interrelación entre el sueño, la salud mental y la salud física puede vincularse con mecanismos neurobiológicos compartidos y en qué medida los factores genéticos pueden impulsar estas relaciones.2 Las conductas del sueño son hereditarias, y se ha sugerido una serie de factores de riesgo genéticos, metabólicos, conductuales y psicológicos para el desarrollo y mantenimiento de una calidad de sueño deficiente y trastornos del sueño.2 Los autores del estudio hallaron una relación fenotípica entre el sueño y la depresión, el IMC y la inteligencia, así como una correlación genética entre la calidad y cantidad de sueño, el IMC y la inteligencia en una muestra. Los hallazgos sugieren específicamente que un sueño inadecuado está vinculado con un mayor IMC, un factor de riesgo para desarrollar enfermedades crónicas como obesidad, cardiopatías, hipertensión arterial, diabetes tipo 2, entre otras. Los investigadores también observaron asociaciones neutrales y positivas entre la depresión y conductas de sueño poco saludables, lo cual destaca la relación compleja entre el sueño y la salud mental.2 Las investigaciones aún continúan. 

Comorbilidades 

A fines del siglo XIX, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin describió por primera vez los vínculos entre la esquizofrenia y el sueño anormal.1 Se informaron niveles clínicos de insomnio en más del 80% de los pacientes con esquizofrenia, y cada vez más se reconoce la alteración del sueño y del ritmo circadiano (SCRD, por sus siglas en inglés) como una de las características más frecuentes. En términos generales, suele considerarse que la enfermedad mental y la SCRD surgen de factores como el aislamiento social, los efectos secundarios de medicamentos o la activación del eje del estrés. Sin embargo, una investigación reciente sugiere que esta explicación puede ser demasiado simplista, ya que la SCRD no solo es común en los cuadros de psicosis sino que también tiene efectos generalizados que abarcan varios aspectos de la función neuronal y neuroendocrina. Varias de las patologías provocadas por la SCRD, incluido el estrés cardiovascular, las anomalías metabólicas, los niveles elevados de cortisol y adrenalina, y un mal estado de salud general se informan habitualmente como comorbilidades con enfermedad neuropsiquiátrica, pero rara vez se vinculan con una alteración del sueño.1 

Las dimensiones emocionales de la enfermedad crónica, que suelen manifestarse como depresión o ansiedad, pueden precipitarse o exacerbarse con una alteración del sueño.11,12 Los hallazgos del primer estudio transdiagnóstico a gran escala del sueño medido de forma objetiva y la salud mental sugieren una marcada conexión entre la enfermedad mental y una mala calidad del sueño, que incluye despertarse más seguido y por períodos más prolongados.13 El estudio, publicado en octubre de 2021 en la revista científica PLOS Medicine, empleó registros acelerométricos en 89 205 pacientes, los cuales proporcionaron un modo escalable de medir objetivamente las propiedades del sueño en la investigación y práctica clínicas en psiquiatría. Las medidas del sueño, incluida la hora de dormir y la hora de despertarse, la duración del sueño, el número de despertares y la variabilidad en la hora de dormir y la duración del sueño, se sometieron a evaluación para detectar una relación con los trastornos del espectro de esquizofrenia, el trastorno bipolar/manía, el trastorno depresivo mayor y los trastornos de ansiedad. Los investigadores descubrieron que las diferencias en el patrón de sueño eran amplias entre los diagnósticos, y tener algún diagnóstico psiquiátrico estaba relacionado de manera significativa con las diferencias en cada medición del sueño, excepto por la duración total del sueño.13 

No cabe duda de que las enfermedades mentales graves y duraderas se consideran enfermedades crónicas en sí mismas. Asimismo, los trastornos mentales pueden mediar o exacerbar las relaciones entre la duración del sueño y otras enfermedades crónicas.14 Un amplio estudio realizado en 2013 evaluó la relación entre el sueño insuficiente, el estrés mental frecuente, la obesidad y la enfermedad crónica usando datos de 375 653 adultos estadounidenses mayores de 18 años.7 Los investigadores descubrieron que existía una relación significativa tanto para el estrés mental frecuente (un indicador de estrés psicológico) como para la obesidad con cada una de las seis enfermedades crónicas: diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, asma y artritis.7 En concordancia con los datos de estudios prospectivos, este estudio demostró una relación altamente significativa entre el sueño insuficiente y el estrés mental frecuente y entre el estrés mental frecuente y la enfermedad crónica.7 Otras enfermedades crónicas vinculadas con la calidad del sueño y la salud mental incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica6 y la migraña.15 

Mecanismos subyacentes 

Son diversos los factores que contribuyen a la alteración del sueño, desde el estilo de vida y los factores ambientales hasta la genética u otras afecciones médicas.16 La alteración del sueño está asociada con un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, efectos metabólicos, cambios en los ritmos circadianos y respuestas proinflamatorias.16 Lograr entender los mecanismos subyacentes que fomentan y conectan la desregulación del sueño con la enfermedad mental y enfermedad crónica es un área de investigación en desarrollo. 

Los niveles de catecolaminas, incluida la norepinefrina y la epinefrina, se han correlacionado con la fragmentación del sueño, y el insomnio persistente crónico está asociado con un aumento en la secreción de cortisol, que está presente durante todo el ciclo de sueño-vigilia de 24 horas.16 La supresión del sueño de ondas lentas (la forma más restauradora de dormir) está relacionada con una reducción de la sensibilidad a la insulina, y otros cambios metabólicos incluyen la disminución de leptina y el aumento de grelina que pueden contribuir al aumento de apetito.16 Los trastornos del sueño también producen cambios en las citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, las interleucinas 1 y 6 y la proteína C reactiva.16 La inflamación generalmente es un factor en el desarrollo de enfermedades crónicas17 y algunas enfermedades mentales como la depresión.5 Aún no queda claro cuál es el mecanismo directo por el cual el sueño induce un estado inflamatorio de bajo grado.   

Aplicaciones clínicas y consideraciones para pacientes con enfermedad mental 

El sueño y la enfermedad crónica están estrechamente relacionados con la enfermedad mental, uno de los motivos más comunes por los que un paciente acude a un médico de atención primaria.8 Cada vez existen más pruebas que sugieren que las intervenciones del estilo de vida, incluida la nutrición, la actividad física y un sueño adecuado, son componentes eficaces para el abordaje de una enfermedad mental para mejorar la salud física y la calidad de vida.8,18 Determinadas dietas pueden reducir el riesgo de desarrollar depresión y ansiedad,19 mientras que el ejercicio regular puede mejorar el sueño y el desarrollo de enfermedades crónicas.20-22 Varias intervenciones relativas a la mente y el cuerpo pueden ayudar a los pacientes a relajarse para dormir. Sin embargo, los pacientes con enfermedades mentales que están en tratamiento de enfermedades crónicas, incluido el trastorno del sueño, ya podrían sentirse abrumados y tener dificultades para incorporar las modificaciones conductuales en su rutina diaria.23 

Varios estudios han documentado barreras en los pacientes que se han hallado durante la adopción de intervenciones conductuales entre personas con enfermedades mentales graves.24 En una encuesta de 2020, los pacientes informaron que pedirles que alteren significativamente su estilo de vida provocó más estrés cuando ya se sentían abrumados por tratar de afrontar los síntomas de la enfermedad mental. Otros pacientes que señalaron la depresión como una barrera reconocieron que los síntomas del estado de ánimo, incluida la falta de motivación y anhedonia, influían en el pensamiento orientado hacia el futuro, y a veces les resultaba difícil pensar a futuro.24 ¿Qué otras funciones podrían desempeñar los síntomas de la salud mental en impedir la capacidad de un paciente para hacer cambios de estilo de vida, y de qué manera los médicos pueden ayudar a sus pacientes a adoptar este cambio por completo.

Los médicos deberían tener en cuenta los factores de salud mental de un paciente antes de desarrollar su plan para realizar cambios de estilo de vida. Algunos puntos para analizar pueden incluir: 

  • ¿Está listo su paciente para considerar este cambio? 
  • ¿A qué tendría que renunciar su paciente para adoptar este cambio? 
  • ¿A qué obstáculos podría enfrentarse su paciente que podrían desanimarlo a adoptar este cambio de estilo de vida? 
  • ¿Cómo ha cambiado satisfactoriamente su comportamiento su paciente en el pasado 26 

Con el fin de iniciar y mantener cambios en el estilo de vida, los pacientes con enfermedades mentales y otras enfermedades crónicas necesitan que sus médicos les muestren empatía, para así ayudarlos a crear una visión compartida de un futuro más saludable, especialmente cuando la depresión impide ser optimistas, y atender necesidades de salud mental no cubiertas derivando al paciente a un tratamiento adecuado basado en la evidencia.24 Las metas y los objetivos de estilo de vida pueden adaptarse a las preferencias y la evolución del paciente a la vez que se fomenta la confianza en pequeños pasos.25 En la mayoría de los casos, el cambio conductual se produce gradualmente con el tiempo. Los pacientes que son conscientes de las decisiones que toman cuando se trata de un cambio en el estilo de vida, y que toman más consciencia de los beneficios de cambiar un comportamiento poco saludable, pueden ver que es más fácil adherirse a la modificación de comportamiento prescrita por el médico.26 

El médico puede desempeñar un papel fundamental en este proceso al sensibilizar más a los pacientes a través de un enfoque basado en la colaboración para compartir información, educación y comentarios personales. El modelo de medicina funcional se desarrolló, en parte, justamente para esto. La medicina funcional se funda en una relación entre el paciente y el médico que se refuerza mutuamente. Hay herramientas específicas, como la línea de tiempo y matriz del IFM, que ayudan al médico a entender el curso de la vida del paciente a través del lente de la salud y la enfermedad. La enfermedad a menudo se produce cuando no existen factores de estilo de vida fundamentales, como la dieta, el movimiento, el descanso o el sueño, o no hay un equilibrio entre estos en la vida de una persona. El IFM ofrece una serie de herramientas, como planes de alimentación y dieta de eliminación del IFM, para orientar al médico en el diseño de un plan de tratamiento personalizado que ayude al paciente a lograr un resultado óptimo. 

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Referencias 

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  2. Tahmasian M, Samea F, Khazaie H, et al. The interrelation of sleep and mental and physical health is anchored in grey-matter neuroanatomy and under genetic control. Commun Biol. 2020;3(1):171. doi:10.1038/s42003-020-0892-6  
  3. Blackwelder A, Hoskins M, Huber L. Effect of inadequate sleep on frequent mental distress. Prev Chronic Dis. 2021;18:E61. doi:10.5888/pcd18.200573  
  4. Wang S, Wu Y, Ungavari GS, et al. Sleep duration and its association with demographics, lifestyle factors, poor mental health and chronic diseases in older Chinese adults. Psychiatry Res. 2017;257:212-218. doi:10.1016/j.psychres.2017.07.036  
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